Hem Gata park & trafik Skadeanmälan Lyssna Skadeanmälan Namn Adress Postnummer Ort Telefon E-post Plats för skadan Tidpunkt då skadan inträffade (datum och tid) Beskrivning av händelseförloppet Vilka skador har uppkommit? Jag har gällande försäkring hos (ange försäkringsbolag) Är skadan anmäld till försäkringsbolaget? Ja Nej Om skadan är anmäld, ange skadenummer Min självrisk vid skada är Mina skadeståndsanspråk i SEK (ladda gärna upp kvitto, faktura eller liknande underlag till yrkandet nedan) Filuppladdning Utbetalning av ersättning till bankkonto (ange bank och bankkonto) Hantering av personuppgifter De personuppgifter du lämnar till tekniska förvaltningen via detta formulär kommer att behandlas enligt dataskyddförordningen. Kommunstyrelsen är personuppgiftsansvarig. Uppgifterna kan komma att lämnas ut till extern part om vi är skyldiga till det enligt offentlighets- och sekretesslagen. Du har rätt att begära ut vilka uppgifter vi har lagrade om dig samt begära rättelse av felaktiga personuppgifter. Kontakta då nämndsekreterare på kommunstyrelsen, tfn 036-442 80 00. Läs mer om hur vi behandlar personuppgifter på www.habokommun.se/personuppgifter Godkännande av hantering av personuppgifter Ja, jag godkänner att Habo kommun behandlar mina personuppgifter Skicka
