Tillståndshavare

Bolagsnamn/Namn
Organisationsnummer/personnummer	Telefonnummer	E-post
Kontaktperson
Upphör från och med	Orsak till att verksamheten upphör

Försäljningsställe

Namn på försäljningsställe
Gatuadress	Postnummer och postort

Övriga upplysningar

Underskrift

Firmatecknarens underskrift
Namnförtydligande
Datum

Om du inte längre nyttjar ditt tillståndd

Om ett tillstånd inte längre nyttjas ska detta utan dröjsmål anmälas till kommunen. Ett tillstånd som inte används ska återkallas, antingen på kommunens initiativ eller på tillståndshavarens initiativ. Det är dock tillståndshavaren som är ansvarig för att, utan dröjsmål, anmäla att verksamheten upphör till kommunen.