| Dagens datum * | |
| Ditt namn (om du vill bli kontaktad) | |
| Ditt telefonnummer (om du vill bli kontaktad) | |
| Din e-postadress (om du vill bli kontaktad) | |
| |
|
| Beskriv vad du tror orsakade den misstänkta matförgiftningen.* | |
| Varför tror du att du blev sjuk av livsmedlet eller måltiden (anm. på lukt, smak etc.)? | |
| Var intogs/köptes den misstänkta maten/måltiden?* | |
| När intogs/köptes den misstänkta maten/måltiden (datum och ev. klockslag)?* | |
| Hur många personer åt av den misstänkta maten? | |
| Hur många blev sjuka med likartade symptom? | |
| |
|
| När insjuknade du (datum och ev. klockslag)?* | |
| Vilka sjukdomssymptom har du fått?* | |
| Annat: | |
| Kvarstår symptom?* | |
| Om symtomen försvunnit, ange ungefär när (datum och ev. klockslag)? | |
| |
|
| Om flera blivit sjuka, har ni druckit samma vatten? | |
| Om ja, varifrån kommer dricksvattnet? | |
| Har ni haft några problem med vattnet (dålig lukt/smak, färgat, grumligt etc.)? | |
| |
|
| Har du varit utomlands de senaste veckorna? | |
| Om ja, i vilket land har du varit? | |
| Har du varit i kontakt med någon magsjuk person den senaste veckan innan du insjuknande? | |
| Vet du om du i din tur smittat någon annan? | |
| |
|
| Har du sökt läkarvård för dina symptom? | |
| Om ja, har du gjort något av följande alternativ? | |
| Övriga upplysningar | |
| | |